Detectar signos tempranos de las mucopolisacaridosis (MPS)

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Introducción

Muy buenas para todas las personas que nos están escuchando el día de hoy. Mi nombre es Marta Solano, soy médico neuropediatra de la Fundación Cardioinfantil de Bogotá. Conduzco un programa de enfermedades neurodegenerativas, en donde nuestros principales pacientes son los pacientes con mucopolisacaridosis. Es un placer para mí el día de hoy compartir algunos casos clínicos y conversar con ustedes cómo evitar ese subdiagnóstico y el retraso en el mismo para abordar a nuestros pacientes de una manera adecuada, eficiente y oportuna.

Vamos a explorar algunos ejemplos de las características y las presentaciones típicas en ellas. También revisaremos algunos signos característicos para que en nuestra práctica clínica diaria, como pediatras, como médicos generales o como especialistas, no dejemos pasar esas banderas rojas que muchas veces nuestros pacientes nos dicen, pero puede suceder que se nos pasen. También vamos a revisar cómo evitar esos diagnósticos erróneos comunes y cómo no confundirlas con otras patologías.

Vamos a revisar también, por último, los próximos pasos a seguir una vez que usted piensa que su paciente puede tener una mucopolisacaridosis. Las mucopolisacaridosis, como muchos de ustedes lo sabrán, son enfermedades genéticas que tienen un patrón de herencia casi siempre recesivo, con excepción de la MPS-2 o enfermedad de Hunter, en donde se puede ver de esta ligada X al sexo. Como un overview, un resumen de lo que nosotros debemos saber, ¿qué es lo que pasa en el lizosomo?

¿Qué son las mucopolisacaridosis?

Acordémonos que este es un proceso metabólico y que los procesos metabólicos implican actividades enzimáticas que no comparten solo una vía. Muchas enzimas comparten varias vías metabólicas para varios metabolitos, pero para efectos prácticos, el día de hoy, nos vamos a concentrar en un órgano muy importante que llamaremos lisosoma. El lisosoma, que se encuentra dentro de la célula, está encargado de producir esas enzimas necesarias y absolutamente indispensables para metabolizar los glicosaminoglicanos.

Cuando esto nos sucede, entonces estas macromoléculas o glicosaminoglicanos se acumulan en nuestra célula y a medida que se van acumulando, van entorpeciendo la función de las mismas, por lo cual es muy importante para nosotros tener en cuenta que los pacientes pueden tener varios grados de deficiencias enzimáticas y a veces pasar desapercibidos al principio y luego dar manifestaciones floridas de la enfermedad que nos llevan a una enfermedad mortal.

Cuando faltan algunas de esas enzimas lisosomales, ya sabemos que son genéticas, la manifestación se puede ver en cualquier franja realmente etaria de edad, pero también es muy importante recordar que afectan muchos órganos. Lizosómanos tenemos en todos los órganos de la economía corporal y es muy probable que algunos órganos pierdan la función primero que otros y esto nos lleve de pronto a tener una impresión diagnóstica diferente y retardar el diagnóstico de la enfermedad.

Caso clínico: MPS I (Hurler) en una lactante

Vamos a ponerles un ejemplo de un paciente muy pequeño con una mucopolisacaridosis tipo 1 o enfermedad de Hurler, quien consultó realmente al servicio de urgencias por una infección respiratoria y una enfermedad diarréica aguda.

El pediatra, con muy buen criterio, observó que su cabeza era desproporcionada realmente con su carita y el resto del cuerpo, es decir, había una desproporción cardiofacial, había una macrocefalia y lo que más le llamó la atención fueron estas manchas mongólicas que ustedes pueden ver en el dorso inferior, en el dorso superior y en las piernas del paciente.

Cuando tomaron la radiografía de tórax, es muy importante esto que les voy a contar, cuando tomaron la radiografía de tórax, llamó muchísimo la atención cómo estaban engrosados sus huesos, es decir, había una disostosis y esa paciente era muy pequeña.

Entonces, al principio, al pensar en que tenía una macrocefalia y que tenía esa disostosis, pensaron, bueno, podría ser, sí, una disostosis, una enfermedad ósea específicamente, pero cuando le sumaron los signos de infecciones respiratorias, volvió a consultar nuevamente por infección respiratoria, infecciones gastrointestinales, se preguntaron en el servicio de pediatría si debería ir a genética y efectivamente la enviaron a genética y a neurología.

Cuando la vemos por el servicio de neurología, nos la mandan como una paciente con un tono bajo, realmente no era tan hipotónica, pero lo que llamaba mucho la atención era la disposición de su columna. Cuando sumamos la disposición de su columna, las manchas mongólicas, la macrocefalia y sus infecciones constantes respiratorias, decidimos testear para una mucopolisacaridosis. En ese momento la niña realmente no tenía, tenía un compromiso motor más no un compromiso cognitivo y su lenguaje estaba levemente desfasado.

Entonces decidimos pedirle la resonancia y la resonancia nos mostró unos espacios perivasculares un poco amplios, pero definitivamente lo que nos llevó al diagnóstico fue tomar la actividad enzimática primero en papel filtro luego en leucocitos, encontrándonos una actividad enzimática en cero, pero específicamente para alfa y adilbomidasa.

Algo muy importante que hacemos cuando testeamos pacientes con MPS y pensamos que puede tener una deficiencia específica es que hacemos enzimas controles y esas enzimas controles encontramos la arilsulfatasa, debemos recordar que existen patologías que pueden simular una mucopolisacaridosis como la deficiencia múltiple de sulfatasa.

Su actividad enzimática era cero, pero una niña muy pequeña y queríamos saber cuál iba a ser su curso natural, si realmente iba a tener una enfermedad rápidamente involutiva, lentamente involutiva, con compromiso de sistema nervioso o sin compromiso. Igual, de todas formas, al ser una persona muy pequeña que podía tener varias opciones terapéuticas, entonces decidimos hacer su estudio molecular, el cual confirmó que tenía una variante patogénica para una mucopolisacaridosis tipo 1.

Esta paciente se candidatizó para hacer el trasplante de células madres y, por supuesto, iniciar la terapia de reemplazo enzimático hasta conseguir el trasplante, sin embargo, la paciente fallece básicamente por una complicación respiratoria y no pudimos realmente llegar al diagnóstico, perdón, al tratamiento. En ese punto, entonces, uno se dice ¿qué tan temprano es temprano? Deberíamos tener nosotros nuestros ojos bien alertas para hacer realmente un diagnóstico temprano.

Los tipos de MPS y sus enzimas

Temprano para la mucopolisacaridosis básicamente es inútero, porque las enfermedades lisosomales comienzan inútero, su acúmulo de glicosaminoglicanos en el caso de la mucopolisacaridosis. Entonces, ¿deberíamos tener nosotros un tamizaje neonatal? ¿Deberíamos realmente tener nuestras banderas desde el inicio de la enfermedad? La respuesta definitivamente es sí. Vamos a hacer un recorrido por los 11 tipos de mucopolisacaridosis, porque de acuerdo al tipo de mucopolisacaridosis, usted como pediatra va a tener unos signos clínicos que lo van a alertar.

Vamos a recordarlas desde el MPS 1, 2, 3, 4, 6, 7 y 9 y tenemos que tener en cuenta que cada una de ellas tiene subgrupos.

La MPS 1 tiene tres presentaciones clínicas, una presentación clínica que tiene una sobrevida mucho más alta y sin compromiso primario, el sistema nervioso central, que es lo que llamamos SHAE, la MPS 1 severa, que tiene compromiso de sistema nervioso central primario y una intermedia que llamamos portler SHAE. Si hablamos del MPS 2, también presenta este espectro clínico, un espectro con compromiso, otro sin compromiso de sistema nervioso y una presentación intermedia de la enfermedad.

No así el Sanfilippo o MPS 3, que presenta realmente, acorde a la enzima deficiente para esta enfermedad, cuatro subtipos A, B, C y D. La MPS 4 nos presenta dos variantes, acorde a la enzima deficiente, MPS 4A, 4B, la MPS 6, la MPS 6 es de SLI, que realmente presenta cierto espectro, realmente no podemos decir que la MPS 7 sea de una sola presentación, algunas son muy rápidamente evolutivas, pero las otras podemos tener un fenotipo no solamente intermedio, sino que comparta características de las otras seis MPCs. Por supuesto, la MPS 9.

Aquí les recuerdo cuál es la enzima deficiente en cada caso. Si tenemos un paciente con MPS 1, muy seguramente su enzima deficiente es la alcalhidronidasa. La MPS 2, la hidronatodosulfatasa. La MPS 3, en cambio, tiene tres enzimas, cuatro enzimas que pueden provocar la enfermedad en su deficiencia. La heparansulfasa, la N-acetylglucanosaminidasa, la acetyl-CoA y la N-acetylglucosamina-6-sulfatasa. La MPS 4a y MPS 4b, encontramos la beta-galactosidasa y la N-acetylgalactosamina como los dos causantes de esta enfermedad.

Características clínicas: con y sin compromiso neurológico

La MPS 6, la oligosulfatasa B, el SLY con el B-glucoronidasa y, por supuesto, la 9 con la hialuronidasa, como tal. En este punto vamos a tener un espectro realmente de enfermedad. Las características típicas de MPS, podemos hablar que hay unas características típicas para todos, pero unas características específicas para cada uno de los tipos de mucopolisacaridosis. Vamos a empezar con los cuatro grandes, digamos, grupos que nos determinan la parte fenotípica.

Cuando hablamos de concompromiso del sistema nervioso central, nos vamos a remontar al Sanfilippo en sus cuatro formas, la enfermedad de Hunter con sus formas intermedias y severas y, por supuesto, vamos allí a incluir los subtipos de Hurler, que también son el Hurler y el Hurlershade. ¿Cuál es la característica más importante de estos niños?

En general, ¿qué comparten? Comparten un deterioro o una involución del lenguaje. Todos los seres humanos tenemos tres fases en nuestra vida. Una fase en donde ganamos habilidades, una meseta, y otra fase posterior en la que perdemos esas habilidades. Nuestros niños con mucopolisacaridosis presentan las tres fases, pero en un periodo de corto muchísimo más tiempo y acorde a qué tan severa sea la enfermedad, así de corto es el periodo.

Entonces nosotros vamos a ver, ojo, no se engañen, muchos niños que pueden empezar a adquirir muchísimo lenguaje al principio, en los primeros tres a cinco años, dar cuenta de un desarrollo motor aceptable y, sin embargo, a partir de los cinco o seis años, dejar de ganar repertorio del lenguaje y posteriormente presentar una involución en el mismo.

Es decir, en los pacientes con MPS que tienen Compromiso de Sistema Nervioso Central Primario, el desarrollo del lenguaje y la evaluación del mismo es fundamental, porque es muy probable que el paciente no muestre síntomas motores claros hasta mucho después de que la enfermedad esté avanzada.

Si hablamos de pacientes sin Compromiso de Sistema Nervioso Central Primario, vamos a tomar como bandera la enfermedad de Morquio, la enfermedad de MPS6 o Maroteaux-Lamy y, por supuesto, los fenotipos de Hunter y Holter que no tienen Compromiso de Sistema Nervioso Central.

Entonces aquí los pediatras juegan un papel fundamental, porque estos son los pacientes que vamos a detectar o a sospechar con nuestra evaluación de peso y talla, porque estos pacientes tienen una buena ganancia del lenguaje en todo el camino de su enfermedad, pero tienen una alteración pondoestatural.

Algunos de ellos dejan de medrar, medrar, ganar peso, talla y un buen desarrollo alrededor de los dos o tres años, como son en los niños con enfermedad de Morquio clásico, pero en los niños con Hunter o con Holter sucede lo mismo, siendo el fenotipo óseo mucho más marcado en pacientes con Morquio que en Holter y Hunter. ¿Cómo los voy a detectar y cómo los voy a sospechar? Básicamente, además de la macrocrania, estos pacientes van a detener su desarrollo pondoestatural. Los pacientes con Morquio con un agravante, y es que van a mostrar deformidades.

Ya lo estamos orientando en si sospechas que este paciente puede tener una MPS, vamos a mirar, hay deformidades, no hay deformidades, y cómo va cambiando su fenotipo con el tiempo. Ese es un aspecto muy importante, porque estamos acostumbrados a ver en pediatría pacientes que tienen características clínicas que no varían. Es decir, un paciente con síndrome de Down nos va a mostrar un rasgo fenotípico que no va a cambiar.

En realidad, en su vida. Mientras que estos pacientes con mucopolisacaridosis pueden tener un fenotipo y unas facies al inicio, o sea, al nacimiento, y otras completamente distintas al año o dos años de edad.

Signos progresivos: mano en garra y fenotipo cambiante

Las manitos hacen parte de la característica más importante de todos los pacientes con mucopolisacaridosis, exceptuando la enfermedad de Morquio, y uno puede ver durante los primeros 18 meses de vida cómo esta de tener una flexibilidad y una presentación clínica, por decirlo normal, se va engrosando por su disostosis y por todo el acúmulo de gas, tanto en los huesos como en los cartílagos, en el tejido blando y el tejido colectivo, hasta formar lo que llamamos mano en garra entre los 12 y los 18 meses de edad.

Pero no se nos olvide que la mucopolisacaridosis es una enfermedad multisistémica y que cada órgano puede irse afectando de una manera distinta y a tiempos diferentes. Vamos a revisar lo más importante para que ustedes como pediatras adviertan a las subespecialidades cuáles son las banderas para pensar en este tipo de enfermedad. Tenemos que tener en cuenta que los pacientes con compromiso del sistema nervioso central pueden tener una pérdida auditiva de aproximadamente 10 decibeles por año y esto afecta su lenguaje.

En cambio, los pacientes sin compromiso del sistema nervioso central pueden presentar opacidad corneal y esta también se hace progresiva.

En los pacientes con Morquio, por ejemplo, el sistema óseo está afectado igual que los demás pero muestra deformidades a nivel toráxica, de columna y por supuesto también en todas las mucopolisacaridosis vamos a encontrar un compromiso cardiovascular importante que se hace más prominente en pacientes con MPS 6 por desarrollar una enfermedad más visceral, por decirlo de alguna manera, y un poco menos visible sin estar ausente en pacientes con enfermedad de Morquio.

En términos generales, todos nuestros pacientes al ser una enfermedad de tejido conectivo presentan hernias inguinales desde muy pequeños, desde muy temprana edad, incluso muchos van a cirugías y son remitidos de cirugía a genética o a neurología acorde a lo que el cirujano ve. Por supuesto, todo esto nos lleva a una baja estatura y esto es muy rápido, se puede presentar la falla del medro entre los 18 y 24 meses, por lo que toda la población pediátrica debería estar atenta a esa característica.

Sistema esquelético y crecimiento

Otras características fenotípicas es el cuello corto, la displasia de cadera, las infecciones recurrentes, el tamaño de la lengua y la hiperlaxitud ligamentaria. En el sistema esquelético entonces tenemos unas banderas importantes y lo más importante para todos los pediatras que nos escuchan es el crecimiento y desarrollo.

Los primeros dos años de vida para estos pacientes son cruciales, ya que les conté que empiezan a tener disostosis desde inútero y básicamente desde una radiografía de toras hasta una radiografía de manos, usted puede evidenciar que existe este compromiso óseo de forma muy temprana. Esto nos va a dar una forma del cráneo muy especial y algo que llamamos una silla turca en orta.

No siempre tomamos radiografía de cráneo en todos los pacientes, pero es muy común que se toma escanografía o radiografía de cráneo en los pacientes que presenten una macrocefalia como la presentan estos pacientes. Siguiendo con el sistema esquelético, quiero resaltarles que estos niños pueden adoptar una posición como la que mostraba nuestra paciente al principio, que también le llamó muchísimo la atención al pediatra, porque por supuesto la columna vertebral como tal también está comprometida.

Así las cosas, tenemos un signo muy importante de la mucopolisiacaridosis, es la alteración en su talla. En una evolución clásica de rápida evolución, llámese MPS 1, 2, 6, nosotros vamos a encontrar una talla no superior a 90 centímetros final y en una evolución básicamente no clásica podemos tener aproximadamente una talla final de un metro con 50 centímetros. Así que creo que la talla y el crecimiento y desarrollo de estos pacientes hace parte de los síntomas más importantes para su detección.

Por supuesto ya cuando existen deformidades empezamos a presentar en la enfermedad de Morquio y esas deformidades también se hacen muy temprano en los pacientes que tienen una rápida evolución. Algo muy importante de recordar es que los pacientes con mucopolisacaridosis tienen rasgos que son progresivos, a diferencia de muchas otras enfermedades, entonces encontramos un puente nasal frecuentemente pequeño, una protusión ocular, unas orejas y lenguas gruesas, una macrocefalia y en muchas ocasiones una escafocefalia.

Pero no obstante es importante que recordemos que algunos de nuestros pacientes tienen una lenta evolución y al tener una lenta evolución es muy probable que no nos manifiesten esos rasgos fenotípicos tan floridos, sin embargo tengan afectaciones sistémicas como cardiopatías o neumopatías que nos puedan llevar este paciente a la muerte.

Ojos, oídos y vía aérea

Vamos a centrarnos en los ojos, sus ojos en realidad varían de acuerdo al tipo de mucopolisacaridosis, pero en términos generales estos pacientes nos pueden presentar muy temprano una opacidad corneal, muy muy temprano incluso antes de los dos años de edad.

pero es menos importante el acúmulo de gas intraocular y la afectación del nervio óptico. Afectación del nervio óptico se puede ver de forma muy importante en aquellos pacientes que adicionalmente nos hacen hidrocefalia y que básicamente tienen una enfermedad de rápida evolución. Los pacientes con Hunter, por ejemplo, también nos pueden mostrar una retinopatía. Su cabeza con relación al cuello muestra una desproporción.

El cuello es corto y en muchos de ellos, como por ejemplo en la enfermedad de Morquio, se puede observar que hay una fusión en algunas vértebras que provoca realmente una inestabilidad. Si tomamos la cabeza, el tronco y el cuello, nos vamos a dar cuenta que esos pacientes van a tener una afectación de vía aérea por doble vía. Por restricción, por el tamaño de su cuerpo, el tamaño de su cabeza, pero al mismo tiempo por obstrucción, por acúmulo de glicosaminoglicanos en toda la vía aérea.

Vamos a dividir, porque esto lo vamos a ver muy frecuentemente en pediatría, en afectaciones del sistema respiratorio altas y afectaciones bajas. En el sistema respiratorio alto vamos a encontrar una lengua gruesa, infecciones de su nariz, de senos paranasales, una obstrucción, apneas obstructivas, pero también vamos a encontrar muy frecuentemente afectación de vía aérea inferior encontrando básicamente una restricción, un broncoespasmo recurrente que hace los pulmones un blanco importante de la enfermedad.

Si a esto le adicionamos la relación tronco-abdomen, vamos a tener un abdomen globoso, una hepatosplenomegalia y muchos hernias umbilicales que pueden afectar la restricción pulmonar como tal.

El corazón

En conclusión, la afectación pulmonar en los pacientes con mucopolisacaridosis, además de ser frecuente, de ser los primeros signos por los cuales consultan a pediatría, también vamos a encontrar que es multifactorial y que no está solamente por una obstrucción sino que también está dada básicamente por la presentación fenotípica de su sistema óseo, su talla y su restricción como tal. Esto nos lleva a otro órgano importante en los pacientes con mucopolisacaridosis que es el corazón.

El corazón se afecta por infiltración miocárdica pero también hay filtración valvular. ¿Esto a qué nos lleva? Si tenemos una infiltración miocárdica y de vasos sanguíneos, adicionalmente en la parte cartilaginosa y de válvulas cardíacas, vamos a tener una afectación mixta. Estos pacientes básicamente van a tener una falla cardíaca en alguna de las ocasiones pero también pueden tener arritmias que están dadas por las reentradas que se producen al tener unas válvulas comprometidas.

Sistema nervioso central y periférico

Es muy importante y es bastante frecuente encontrar válvulas mixomatosas, o sea, que da la impresión de que ser mixomatosas pero realmente es una infiltración valvular que es muy importante porque lleva al amor y mortalidad de estos pacientes en etapas avanzadas de la enfermedad. Adicionalmente, tenemos los pacientes con compromiso de sistema nervioso central. Los pacientes pueden tener por mucopolisacaridosis un compromiso de sistema nervioso central primario o secundario.

La mayoría de ellos tiene un compromiso secundario, es decir, hay una mielopatía que se da por compresión medular, por subsistema esquelético, por compresión de nervios periféricos y, por supuesto, por, digamos, de manera secundaria, el desarrollo de una dilatación ventricular.

Sin embargo, existen otros pacientes que tienen compromiso de sistema nervioso central primario, como los pacientes Hurler o Hunter, de rápida evolución y con compromiso neurológico, quienes realmente acumulan sus glicosaminoglicanos de forma primaria en el sistema nervioso central.

Entonces aquí nos cambia el fenotipo porque básicamente pueden tener un fenotipo neuronopático con un fenotipo conductual, algunos de ellos agresivos, otros con trastornos de hiperactividad, pero también nos pueden mostrar todo lo contrario, un aislamiento y ciertos rasgos pervasivos que pueden entrelazarse en el espectro autista.

Los pacientes con compromiso de sistema nervioso central, ya hablamos como Hurler-Hunter de rápida evolución o Sanfilippo, van a tener un conjunto de combinación de sistema nervioso central primario y sistema nervioso central secundario, por lo que la evaluación del neurodesarrollo en ellos se hace muy importante. Casi siempre el pediatra lo detecta porque hay un embalaje en su neurodesarrollo, un desfase en más de uno o dos ítems de más de seis meses.

Esto significa que realmente el paciente puede presentar tanto un retraso en el desarrollo psicomotor como una involución del mismo, lo cual nos debe llevar a pensar siempre en una enfermedad neurodegenerativa. El sistema nervioso central cuando se afecta de forma primaria nos da varias patologías intracranianas, entre ellas la hidrocefalia. El punto importante es que muchos de estos niños hacen una dilatación ventricular sin hidrocefalia activa, pero la gran mayoría en la etapa avanzada de la enfermedad puede presentar una hidrocefalia activa.

Las características clínicas de un paciente con mucopolisacaridosis con compromiso de sistema nervioso no siempre se correlacionan con los hallazgos en resonancia magnética y esto es muy importante. La mayoría de las veces nosotros vemos acúmulo perivascular de gas en los vasos sanguíneos de la sustancia blanca y sin embargo el paciente no muestra clínica realmente de una enfermedad de sustancia blanca. Esto es muy importante porque hay que hacerle seguimiento y no se recomienda realmente manejo si no vemos realmente un compromiso clínico como tal.

El sistema nervioso periférico está afectado básicamente porque encontramos una compresión de los nervios periféricos, así que el túnel del carpo y la generación de dolor es muy importante en las etapas finales de estos pacientes.

Sin embargo, en la consulta pediátrica como tal nosotros vamos a mirar y observar la utilización de sus manos, la utilización de sus dedos y básicamente a fijar nuestra atención en su mano en garra pero también en la coordinación fina, a botonarse los botones de la camisa, tomar el lápiz, jugar con objetos pequeños, se hace muy importante en la consulta de crecimiento y desarrollo. Cuando tenemos todos estos síntomas y signos o algunos de ellos y pensamos en el diagnóstico, ¿qué deberíamos hacer?

Siempre pensar cuando hay una pérdida de ganancia de habilidades en una enfermedad degenerativa. Cuando encontramos compromiso óseo, compromiso del sistema nervioso o no compromiso del sistema nervioso pero compromiso cardiovascular, pulmonar, infecciones a repetición, falla de medro, incluso en los pacientes recién nacidos podemos encontrar un retraso de crecimiento entreterino con órganos grandes, debemos siempre pensar en una enfermedad de depósito. Cuando pensamos en la enfermedad de depósito pensamos en mucopolisacaridosis.

Cómo confirmar el diagnóstico

Si pensamos en mucopolisacaridosis ¿qué debemos hacer? El diagnóstico es bioquímico porque como lo dijimos al principio están afectadas las enzimas llisosomales, entonces debemos tomar la actividad enzimática, para ello podemos disponer del papel filtro o la actividad en fibroblastos o leucocitos. En términos generales el diagnóstico se corrobora con el diagnóstico enzimático en leucocitos, sin embargo las pruebas diagnósticas y los marcadores biológicos son muy importantes para seguir la enfermedad.

El análisis urinario de glicosaminoglicanos en la gran mayoría de las MPS, Hurler, Hunter, Sanfilippo, nos va a dar una luz sobre la evolución de la enfermedad. En los pacientes con Morquio se ha demostrado que esa disminuye a través del tiempo, luego no sería realmente un marcador para hacer por evolución. La actividad enzimática en sangre básicamente o en gota o papel filtro o en leucocitos de acuerdo a lo que esté disponible es lo que realmente marca el diagnóstico de la enfermedad.

Ahora bien, hoy por hoy hacemos el estudio molecular porque sabemos que en algunos de nuestros pacientes con mucopolisacaridosis hay una correlación genotipo-fenotipo e incluso para las perspectivas terapéuticas como terapia génica es muy importante que sepamos cuál es la característica molecular del paciente. Entonces para diagnóstico e iniciar tratamiento requerimos glicosaminoglicanos y actividad enzimática en papel filtro o en leucocitos.

Diagnóstico diferencial

Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que hay muchas patologías que se parecen a las mucopolisacaridosis. Vamos a tener en cuenta las mucolipidosis, las deficiencias de sulfatasa múltiple y la alfamanosidosis.

Cada una de ellas tiene afectaciones que las diferencian como banderas de las mucopolisacaridosis, pero en términos generales, los pacientes con, por ejemplo, deficiencia múltiple de sulfatasa muestran un compromiso neurológico y una afectación cognitiva y desarrollo psicomotor mucho más severas que los pacientes incluso con Hurler y con Hunter severos o Sanfilippo.

La alfamanosidosis, que también es un diagnóstico diferencial muy importante porque, como ustedes recuerdan, tienen tendencia a la hidrocefalia, hay compromiso mental, hay unos rasgos faciales, hay pérdida de la audición, prácticamente que comparten muchos de los hallazgos físicos con las mucopolisacaridosis. Hay unos tips muy importantes. Las alfamanosidosis pueden tener compromiso neuronopático de sistema nervioso periférico muy temprano, o sea, neuropatías muy tempranas que no se presentan tan temprano realmente en las mucopolisacaridosis.

Opciones terapéuticas y abordaje multidisciplinario

Y una cosa muy importante es la alteración de inmunodeficiencia, que es muchísimo más marcada en las alfamanosidosis. Cuando encontramos fenotipos más, digamos, grandes o lentamente progresivos, la ataxia es uno de los signos importantes para hacer diagnósticos con mucopolisacaridosis. Hay una forma moderada, una forma leve y una forma grave de la enfermedad, pero en términos generales estas son las banderas que las diferencian de las mucopolisacaridosis. Teniendo el diagnóstico, ¿cuáles son nuestras opciones terapéuticas?

Tenemos opciones disponibles y opciones en desarrollo. Es muy importante tener el diagnóstico completo hoy por hoy porque la terapia de reemplazo enzimático en este momento la tenemos disponible para la enfermedad sistémica, sin embargo, se desarrolla en este momento terapia de reemplazo enzimático que atraviesa la barrera matroencefálica y es muy importante nosotros predecir desde el principio de la enfermedad si este paciente que sospechamos una mucopolisacaridosis va a tener o no un fenotipo neurológico o neuronopático.

Tenemos para la MPS-1 disponible el trasplante de células madres o trasplante de médula ósea que ha sido exitoso en algunos tipos de la enfermedad como el Hurler, pero especialmente en los pacientes en los que este se hace a muy temprana edad. También tenemos en desarrollo terapia génica para Hunter, para MPS-1, Hurler, pero básicamente es muy importante para poder aspirar en un futuro a tratar los pacientes que tengamos un diagnóstico molecular muy importante para ellos.

El tratamiento va más allá de ser específico, el tratamiento adicional a reemplazar esa enzima que no tenemos o a cambiar ese error, esa mutación que tenemos, va a un abordaje multidisciplinario como ustedes lo acaban de ver, tenemos compromiso sistémico, es un compromiso multisistémico que requiere del abordaje central que puede dar un médico pediatra.

Hay un lema muy importante de esta clínica que es los pacientes son niños, no son síndromes, así que requieren un buen pediatra, un buen pediatra que orqueste con el genetista y con el neuropediatra según sea el caso, cuál es el abordaje, cuál es el objetivo terapéutico, cuáles son los puntos importantes que están dando la carga de la enfermedad en cada paciente y cuáles son sus procesos de habilitación y rehabilitación. Existen muchos especialistas colocados en esta diapositiva, pero lo más importante es cómo interactúan entre ellos.

Una vez que tenemos un equipo multidisciplinario, es importante que el cardiólogo, el neumólogo, el intensivista y el anestesiólogo se comuniquen siempre antes de una cirugía y por supuesto estén siempre evaluando cuál es el riesgo quirúrgico y anestésico que tiene un paciente con mucopolisacaridosis. Es importante que el ortopedista, el neurocirujano, el fisiatra, las terapeutas físicas, ocupacional y de lenguaje tengan un objetivo terapéutico fijado acorde a las necesidades de cada paciente.

Es importantísimo que el otólogo, el otorrino, el audiólogo y básicamente todas las personas que participan en el cuidado de los órganos de los sentidos tengan una comunicación muy expedita que pueda darnos un paciente físicamente muy funcional. Así las cosas, los tratamientos específicos disponibles son unos, pero el abordaje multidisciplinario debe ser único e irremplazable.

Tenemos entonces, por supuesto, tratamientos de reemplazo enzimático para casi todas las MPS prácticamente, pero es muy importante que nosotros tengamos la discriminación molecular y genética para los tratamientos que se vienen. Vamos a quedar atentos a todas sus preguntas. Hay muchísimas cosas que podemos aclarar en nuestra discusión y quede atenta para la realización de ellas.

Muchas gracias.

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