Mucopolisacaridosis: casos prácticos y tratamientos actuales y nuevos

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Introducción

¿Cómo les va?

Herman Amartino: Muy buenas tardes, muy buenos días, estén donde estén. Soy el doctor Hernana Martino, soy neurólogo infantil, me dedico a las enfermedades neurometabólicas, especialmente a las enfermedades lisosomales.

Trabajo en el Hospital Austral de Buenos Aires, Argentina, y estoy honrado y feliz de haber sido invitado por el Instituto Excellence in Pediatrics para este webinar, el webinar número cinco, que va a ser en español, vamos a poner la presentación en español, sobre evitar el mal diagnóstico de la mucopóliza caridosis, evitar el diagnóstico erróneo y los retrasos en el diagnóstico, a través de series de casos, algunos casos personales, y hablando un poco de los tratamientos que ya están establecidos y emergentes.

Estas son las recomendaciones para estos 30 minutos que tenemos por delante. Por favor, no tomar capturas de pantalla, hay material intelectual que no debe ser reproducido. Por favor, no reproducir las diapositivas. El formato va a ser de una exposición donde ustedes pueden hacer preguntas por escrito en cualquier momento de mi disertación durante el seminario, y luego vamos a tener unos minutos para responderlas cuando termine la presentación. Y aquí podrán encontrar en esa dirección web la grabación de este webinar que va a quedar en línea.

Muchas gracias por entonces esta atención y comenzamos. Yo participo como investigador clínico en varios estudios y tengo estos potenciales conflictos de interés relacionados a la mucopóliza caridosis en particular con la industria farmacéutica. De más está decir que todas las imágenes de pacientes que van a ver están obtenidas con el debido consenso de la familia.

Muy bien.

Como me imagino que en el auditorio hay pediatras de distinto tipo de relación con las enfermedades raras y la mucopóliza caridosis, probablemente venga bien hacer un repaso sobre de qué estamos hablando.

¿Qué son las mucopolisacaridosis?

Son la mucopóliza caridosis un grupo de errores congénitos del metabolismo o enfermedades metabólicas congénitas del grupo de las lisos somales, que son más de 50 enfermedades, y aquí lo que se acumula, si antes llamábamos a estas enfermedades de depósito o acúmulo, son glicosaminoglicanos, unos azúcares complejos presentes en casi todas las estirpes celulares, especialmente en tejido conectivo.

Hay 11 enzimas lisos somales diferentes que están relacionadas a las MPS, como las llamaremos de ahora en más, y son siete los tipos de MPS. Esta acumulación de los GACs, o glicosaminoglicanos, es bastante universal en la economía, en el organismo, incluye afectación esquelética, visceral y también mental, cerebral. Hay una evolución progresiva en estas enfermedades. En todas las enfermedades lisos somales hay un curso crónicamente progresivo, inexorablemente progresivo y discapacitante.

Y son enfermedades raras o poco frecuentes, pero como grupo en realidad sabemos que la incidencia es bastante mayor de lo que consideramos antes. Sobre todo ahora que estamos haciendo programas de screening en distintas partes del mundo, programas de screening neonatal, estamos conociendo la verdadera incidencia. Se calculaba, hasta hace pocos años, una incidencia estimada global de unos 22.000 nacimientos para todas las mucopolisacaridosis.

Los tipos de MPS

Y estos son los siete tipos clásicos de MPS. Tipo 1, con su forma severa antes llamada Harler, y la forma atenuada llamada Shire, enfermedad de Shire, que es la deficiencia de alfa-hidronidasa. Tipo 2 es el síndrome de Hunter, por la deficiencia de hidronato 2-ulfatasa, que también tiene una forma neuronopática y una forma no neuronopática que antes llamábamos atenuada.

Las cuatro formas de San Filipo, que son cuatro enfermedades genéticamente distintas, pero que comparten la misma clínica, son lo que llamamos fenocopias, tienen las mismas características San Filipo A, B, C y D, pero son distintas enfermedades, hay que decirlo. Lo mismo ocurre con el morquio tipo A y B, que comparten características clínicas, por eso llevan el mismo nombre, el mismo epónimo, desde hace muchos años, pero son dos déficits enzimáticos, dos enfermedades diferentes.

La MPS tipo 6, llamada antes síndrome de Marotolami, y la tipo 7, o enfermedad SLI, por deficiencia de beta-glucuronidasa. Existen dos casos reportados en toda la historia de la deficiencia de glialuronidasa, que no tiene epónimo, y muchos dudan que se trate realmente de un tipo de MPS.

Manifestaciones clínicas

La primera descripción clínica de pacientes con MPS ya data de más de cien años atrás, eran de año 1917. Un médico del ejército canadiense, el mayor Charles Hunter, describe una extraña enfermedad en dos hermanos.

Eran dos hermanos varones, ambos varones de diez y ocho años, y la descripción de ese paper original es muy completa, explicando todas las características clínicas que luego fueron, a lo largo de los años, descritas en la mayoría y parte de los pacientes con síndrome de Hunter o MPS2, que lleva su nombre por este descubrimiento, pero que también son comunes a otras MPS. Estos pacientes, estos hermanitos, tenían un fenotipo tosco que llamaba duarfismo en ese momento, o fenotipo gargoliano, que ya no usamos más esos términos.

Ambos tenían hipoacusia, ambos eran macrocéfalos. Miren en esas fotos, que se puede ver muy bien su cuello corto, además de la cabeza grande. Miren la postura que tienen ambos hermanos al estar parados, con una semiflexión de los miembros superiores e inferiores, aunque no vemos las piernas. Lo mismo con la semiflexión permanente de sus manos. Si ven las manitos, estos niños no pueden extender los dedos en forma completa.

Esto es una característica de esta forma de MPS. Además, tienen un abdomen globuloso cuando ven el perfil, y si miran con detalle, uno tiene una hernia umbilical muy marcada, el otro usa un braguero. Los bragueros eran lo que se usaba en la antigüedad para evitar que las hernias inguinales protruyan. Tenían entonces hernia umbilical e inguinal, rigidez articular, como les mencionaba, y una displasia esquelética que se podía ver en la radiografía.

Estos varones, estos hermanitos, fallecieron prematuramente a la edad de 16 y 11 años, y es la primera descripción en la literatura de la mucopolisacaridosis. Las mucopolisacaridosis comparten muchas características clínicas. Son enfermedades genéticas que dan muchísimas manifestaciones desde la infancia hasta la adultez, y que afectan prácticamente todos los órganos y tejidos. El profesor Joe Munsell, uno de los padres actuales de las MPS, que trabaja en Chapel Hill, en North Carolina, él siempre en sus clases dice que órganos menos los riñones.

No hay afectación renal, a diferencia de otras enfermedades lisosomales, pero todos los demás órganos pueden estar afectados, especialmente el sistema musculoesquelético, el aparato respiratorio, el aparato cardiovascular, las válvulas en el 100 % de los casos tienen algún compromiso. No voy a entrar en detalle hablando de cada uno de los síntomas, y este es solo un resumen de lo complejo y florida que es la clínica de las mucopolisacaridosis.

A nivel oftalmológico hay algunas MPS que tienen opacidad corneal, pueden tener degeneración retiniana, afectación visual, además hay afectación sensorial por la vía auditiva. Estos pacientes suelen tener hipoacusia, que puede ser conductiva, puede ser neurosensorial. Es muy característico las infecciones respiratorias altas y las infecciones a nivel de oídos, las otitis, otitis medias a repetición, otitis crónicas, junto con otros problemas de infecciones de vía aérea superior.

Los pacientes tienen dificultades odontológicas, gastrointestinales, sobre todo en las formas neuronopáticas que pueden tener, empezar con diarreas. La hepatosplenomegalia no afecta la función hepática, la hepatomegalia, pero es bastante marcada.

Y todos los pacientes con MPS, en todas sus formas, son pacientes de alto riesgo por, sobre todo, la necesidad de diversos procedimientos quirúrgicos y los riesgos anestésicos asociados a una vía aérea anormal, con problemas en la intubación, a un patrón restrictivo respiratorio que hace que la ventilación sea más compleja, y un mayor riesgo de arritmias muerte súbita o de complicaciones severas en la extubación, como el edema pulmonar postrestrictivo.

Es una de las primeras causas de muerte en los pacientes adultos, las complicaciones anestésicas en las MPS. Y aquí me faltó, en el slide, hablar de las complicaciones neurológicas, que son muchas y graves.

Hay varias MPS con compromiso neuronopático, es decir, con neurodegeneración en forma primaria, y hay otras MPS que no van a tener deterioro intelectual a lo largo de la vida, pero que pueden tener otro tipo de complicaciones neurológicas, más de tipo física o compresiva, como las compresiones cervicales o espinales a cualquier nivel, o el mayor riesgo de hidrocefarias. Pero es una condición, las MPS tipo 1, 2, todas las MPS 3, San Filipo, y el MPS 7, neurodegenerativa.

Por lo tanto, los tratamientos que tenemos disponibles tienen que poder mejorar el curso progresivo de todas estas manifestaciones somáticas en las distintas vísceras y partes del cuerpo esqueléticas, y también deberían poder prevenir las complicaciones neuronopáticas. Ustedes me dirán, si tienen una enfermedad como cualquier MPS tan florida, ¿cómo puede ser que todavía exista un retraso tan grande en el diagnóstico?

La demora diagnóstica

Y esto se explica en parte porque es una enfermedad poco frecuente, y ya sabemos la odisea diagnóstica de toda enfermedad poco frecuente, no la pensamos en la primera aproximación clínica. Pero también tiene que ver con la enfermedad en sí, porque la enfermedad no va mostrando todas sus facetas, toda su sintomatología desde el comienzo de la vida, sino que los niños que nacen con MPS se impresionan normales al nacimiento y empiezan a mostrar síntomas con el correo de la primera infancia.

Este es un estudio que hizo el grupo brasilero, mis vecinos aquí, el grupo del Dr. Giuliani, mandaron a 113 familias diagnosticadas con MPS de todo Brasil una encuesta preguntándole a los papás cuál era la edad en que su hijo había tenido los primeros síntomas de MPS, que ellos se dieron cuenta, y cuál fue la edad en que algún médico sospechó una MPS y pidió un test.

Y la diferencia de la edad entre el síntoma y el diagnóstico era de 4.8, casi 5 años, entre los primeros síntomas y el diagnóstico. Esto de hace 15 años, esta publicación.

Esperemos que esto haya mejorado un poco con todo lo que hemos hecho en los últimos años de educación, a partir de que hay tratamientos, pero es mucho tiempo. Es mucho tiempo sabiendo además que cuanto más temprano lleguemos al diagnóstico de estos pacientes, mejor va a ser el pronóstico con la terapéutica indicada.

Y cuando vemos, por ejemplo, en el registro del Hunter, del MPS2, que se llama HOS, Hunter Alzheimer, cuáles son los síntomas iniciales del MPS2 del Hunter comparado con otros síntomas, cuál es la edad de aparición de cada síntoma de los principales. Vemos que en rojo están los dos síntomas iniciales más tempranos. Estos dos síntomas son las infecciones de oído y vía respiratoria alta y las hernias, milical e inguinal. Y esto, decía, explica en parte el retraso diagnóstico, porque el inicio de las manifestaciones es bastante inespecífica.

Señales de alerta para el pediatra

Ustedes como pediatra saben que las hernias son algo muy común en nuestro consultorio, las hernias umbilicales, las hernias inguinales, y ni hablar de las otitis y los catarros o las infecciones de la vía respiratoria alta. Son el pan nuestro de cada día del pediatra. Nadie se pone a pensar en una enfermedad rara, compleja, como las MPS, porque un niño tenga infecciones respiratorias a repetición o otitis demasiado frecuentes.

Sin embargo, deberíamos estar más atentos, sobre todo tener en nuestro algoritmo clínico esta combinación, hernia más infecciones respiratorias altas, pensar en MPS, mirar alguna otra cosa más, mirar la columna, ver si no hay disostosis, ver si no hay algún fenotipo tosco, palpar el hígado, ver si no hay hepatomegalia que ya esté incipiente allí, incontrable. Este es el escenario pediátrico más importante para pensar en MPS en forma temprana.

Hernias umbilicales, inguinales, asociados a infecciones respiratorias, rinitis, catarros, otitis, a repetición en los primeros dos años de vida, primer año y medio de vida.

por supuesto puede haber más cosas y una de las cosas que a mí me gusta siempre enfatizar como un signo muy temprano que puede estar presente, es esto que ven aquí, que son las Mongolian spots, las manchas mongólicas pero en tamaño y cantidad muy diferente a lo normal.

La mancha mongólica es esa mácula azulada que suele verse en zona lumbar, a veces desde el nacimiento, en los primeros meses de vida, luego desaparece, pero cuando están en extensión o en número mucho más marcado de lo habitual, tengan en cuenta que puede ser un signo precoz de algunas formas de MPS, especialmente MPS2. Estos dos niños llegaron muy temprano al diagnóstico porque fueron estudiados, se hizo el estudio enzimático de MPS por las manchas mongólicas aberrantes.

En este niño de origen oriental, de etnia, era hijo de una pareja china, era mucho más marcado porque en las razas orientales esta melanosis es más marcada también. En este niño tenía incluso algunas, no se ven bien, pero algunas máculas bien pequeñas en el abdomen, en el frente, no solo en la parte posterior, y otros pacientes míos lo han mostrado incluso en las piernas.

Otro escenario muy importante a tener en cuenta para el pediatra es el retraso madurativo, los trastornos del neurodesarrollo con problemas de conducta asociado, que muchas veces, sobre todo en MPS3, cualquiera de las cuatro formas, que no es tan marcada la tosquedad facial o las bismorfias, no son tan llamativos los fenotipos para el pediatra o el bismorfólogo, y sí es muy marcado desde temprano el problema de comunicación, de conducta y de intelectual.

Muchísimos pacientes, estoy seguro y he encontrado, son diagnosticados como trastornos del espectro autista o condición del espectro autista o algún trastorno del neurodesarrollo generalizado, no especificado, o incluso déficit de atención con hiperactividad, sin especificar un diagnóstico de base, y tienen como génesis, como origen, una mucopolisacariosis, sobre todo San Filipo, pero también algunas formas de Hunter, por ejemplo, de MPS2 neuronopático con no tanta bismorfia. ¿Y por qué es importante llegar temprano?

Tratamiento: terapia de reemplazo enzimático

Porque hay opciones de tratamientos específicos. Desde hace varios años sabemos que el trasplante de células hematopoyéticas o trasplante de médula ósea puede ser una opción para algunas de las MPS, y de hecho, para las formas severas de MPS1 es, hasta el día de hoy, un tratamiento de elección, el tratamiento de primera elección. El Hunter, el Hunter, perdón, el MPS1 severa, tiene que, si es diagnosticada tempranamente, ser trasplantado, y de ese modo se puede evitar, si todo sale bien, la progresión hacia el retraso madurativo.

Pero desde que existe la terapia de reemplazo enzimático, para algunas otras mucopolisacariosis aparecieron nuevas oportunidades. En rojo ven cuáles son las MPS que tienen una terapia, ya desde hace algunas, más de 10 años, aprobada. Incluso en el MPS1 vamos a cumplir 20 años, desde la Duracell, una aprobación.

Y todavía no sabemos a ciencia cierta en qué medida el trasplante de células hematopoyéticas puede ser una buena opción, por ejemplo, en el morquio, que todavía lo estamos discutiendo, aunque hay muchos que piensan que puede ser una buena opción. La terapia de reemplazo enzimático ciertamente cambió la historia de estas enfermedades. ¿En qué consiste?

Es simplemente administrar, en forma de infusiones periódicas, semanales, la enzima que estos pacientes tienen deficiente, que se produce por técnicas de ingeniería recombinante en bioreactores y que son de origen humano. Y esto, por un mecanismo de cross-correction, puede llegar a diversos tejidos y alivianar los síntomas. La enzima se administra semanalmente en plazos de 1 a 4 horas y es inmunogénica, aunque la posibilidad de eventos adversos no es tan alta, o por lo menos de eventos adversos graves.

Hay que estar vigilando esto, muchas veces necesitamos dosar anticuerpos. Y hay una gran limitación de este tratamiento, que ha sido muy beneficioso para muchos de los síntomas, pero que no tiene impacto en todo lo que tiene que ver con el sistema nervioso central, el hueso y las válvulas cardíacas. Les voy a contar un par de casos, porque los pediatras, los médicos, los clínicos nos gusta ver pacientes.

Caso clínico 1

Este niño es un niño que tiene una mamá italiana y un papá argentino y los padres han vivido en diversas partes del mundo. Quizás no tener continuidad con el mismo pediatra le jugó un poco en contra. Este es el primer hijo de este matrimonio. No había antecedentes familiares de MPS. Luego tuvo dos hermanitas sanas.

Lo que sí tenía este niño al nacimiento, después del parto y embarazo normal, es una hernia umbilical muy marcada y desde el primer año empieza a ir al pediatra por las infecciones repetidas de bien aéreo superior, rinitis, catarros, bronquitis, sinusitis y otitis media, aguda repetición. Esto lleva a la necesidad de colocación de diábolos o tubos T cuando es más grande. Además empieza a notarse la hepatomegalia a partir del segundo año de vida. Los padres dicen que la maduración neurológica hasta los tres años era normal.

Ellos no notaron nada y que a partir de los tres años empezó a tornarse irritable, hiperactivo y empezó a estancarse en su lenguaje. Empezó a perder palabras. A nivel somático los cambios en las MPS son progresivos. Uno no piensa en una MPS en un bebé chiquito y sí lo puede empezar a sospechar después del año de vida en que se empiezan a marcar algunas dismorfias, empieza a hacerse evidente en algunos casos una jiva o la imposibilidad de abrir las manos.

En este niño el diagnóstico llegó a los cuatro años cuando ya era muy marcado el fenotipo y se hizo aquí en Argentina el dosaje de duronato sulfatasa llegando al diagnóstico de MPS 2. El niño tiene un síndrome de Hunter y los niños Hunter pequeños uno no sabe si van a tener una evolución hacia el decline a la regresión neurológica o si van a quedar con un intelecto normal por muchos años.

Este era este muchacho a los dos años. Estos son vídeos que me pasó la madre. Aquí la madre me dice que sus habilidades motoras parecían normales a los dos años.

Podía botar o picar una pelota y podía tirarla jugando al básquet con su padre. Aquí nadie llamaba la atención nada.

Pero a los dos años y ocho meses aquí está bailando, muy feliz, nuestro amigo. Y acá los padres notan que no puede levantar los miembros superiores, los brazos, en toda su extensión. El rango está limitado.

Miren ahí, hasta ahí llega 90 grados. No puede subir más esos brazos. Esto es muy característico en todas las MPS con rigidez articular, que son todas menos la MPS 4, que tiene la actitud. Esto es en italiano, van a escuchar el volumen. A las madres italianas les dije, esta es la tía. Y aquí están tratando, el bilingüismo a veces confunde y uno puede pensar que ese retraso en el lenguaje tiene otro origen. Pero ya con dos años y diez meses no armaba las frases que se esperan para adelantar.

Repetía algunas palabras, tenía dislalias y algunas dificultades de pronunciación. Este niño empezó desde el diagnóstico, la terapia de reemplazo enzimático para MPS 2, aquí en nuestro centro. Primero en el hospital, en nuestra clínica de MPS, luego pasó a domiciliario y fue evaluado cognitivamente desde los cuatro años del diagnóstico hasta la actualidad, pero hasta los siete años mostrando un franco declinio, una franca regresión en su IQ, en su cociente intelectual, de más de 10 puntos por año.

Esto habla de una forma neuropática y es muy importante hacer una evaluación cognitiva formal en estos niños porque no nos podemos guiar en nuestro simplemente sentido clínico ni en lo que nos cuentan los padres.

Saber que un paciente tiene una forma neuronopática o no neuronopática en el caso del Hunter es de vital importancia a nivel pronóstico y próximamente va a ser de vital importancia para escoger, para elegir el tratamiento adecuado.

Este niño en octubre del 2018 empezó con cambio de conducta repentino, empezó a estar muy irritable, a golpearse y le hicimos una nueva resonancia que mostró una hidrocefalia de tipo comunicante asociada a una ciringomielia y se hizo una cirugía, no es un shunt, una válvula, ventrícula peritonal, sino una cirugía de tercera ventriculostomía endoscópica que fue exitosa y está recomendado en los casos donde hay algún problema en la zona de cisterna magna o la fosa posterior.

Aquí está nuestro amigo ya más grande. La baja talla ha sido la evolución y este muchacho sigue perdiendo pautas. Esta es como las diferentes áreas cognitivas evaluadas en las escalas verbales, no verbales, espaciales y en celeste el IQ total como va bajando mes a mes.

Caso clínico 2

El segundo caso que les traigo, otro paciente de nuestra clínica también con MPC2 es este niñito que llegó al diagnóstico increíblemente por las manchas mongólicas aberrantes. Vino en realidad a consultar la madre en nuestra clínica de metabolismo por el hermano mayor que tenía unas transaminasas elevadas de causa no aclarada.

Y estando en consulta con este niño bebé, la médica experta en metabolismo que le estaba atendiendo, le llama la atención que en las piernas se veía una mancha mongólica o una mancha azulada y le pregunta a la madre si siempre tuvo esto. Porque ya habíamos presentado en un simposio de lizosomales esto de las manchas mongólicas como un signo de alerta temprano, estábamos más atentos y curiosamente fue el signo que nos llegó al diagnóstico. Fue la primera señal de sospecha, tenía manchas en dorso y en miembros inferiores.

Hicimos la cromatografía de MPCF anormal donde había excreción de dermatania y parásulfato en exceso. Se hizo el dosaje enzimático que es lo que corresponde a normal. Este niño tiene un hunter también, pero a diferencia del otro niño que mostré antes que tiene una D lesión y por tanto es un tipo de variante en el gen que se condice más con una forma más severa, es más probable que el impacto en la actividad enzimática sea mayor.

En este niño que se llama Benicio hay una variante misense, una mutación puntual, y este niño tuvo un compromiso somático y neurológico mucho más atenuado. La jiba dorsolumbar fue más leve, nunca tuvo una viscera megalia palpable, nunca llegó a tener mano en garra ni isostosis y empezó terapia de reemplazo enzimático muy tempranamente, a los siete meses, antes del año. Hasta el día de hoy, que tiene ya ocho años, este niño tiene una gran calidad de vida.

Las evaluaciones cognitivas, periódicas que muestran estabilidad, falta de decline, hace varias terapias igual, estamos muy atentos con él, y está pasando una infancia muy normal, hace actividad deportiva con otros niños, le va muy bien en el colegio, empezó a usar audífonos porque tiene una hipoacusia leve y con eso mejoró su comunicación.

Mensajes finales

Entonces, y para terminar y darle paso a las preguntas, desde el 1917, que tuvimos la primera descripción por el mayor Charles Hunter de estos dos hermanos, al 2017 y hoy 2023, las cosas han cambiado mucho en el mundo de las MPS, a partir del año 2000 hubo un gran cambio con el advenimiento de las terapias específicas, las terapias de reemplazo enzimático, pero hoy ya estamos con varias terapias emergentes, en estadios bastante avanzados de investigación clínica, terapias de reemplazo directo de infusión intratecal, para llegar al sistema nervioso, terapias de fusión proteica, que es usar a la enzima unida a algún péptido que tenga un receptor en barrera hematoencefálica para engañar a la barrera y que pase, y por lo tanto que esa limitación no sea tal, y la terapia génica que ustedes saben es la utopía desde siempre para las enfermedades genéticas y que ya son realidad en la experimentación en humanos, y hay varios trials, varias experiencias clínicas yendo para adelante en varias de las MPS.

Pero para cualquier tratamiento específico que tengamos para las MPS, las distintas, aún todavía tenemos, es verdad, muchas necesidades insatisfechas, pero toda la esperanza y lo bueno que viene va a tener que ir de la mano de la necesidad de un diagnóstico precoz, de encontrar a estos pacientes.

Y hasta que el screening o el tamizaje neonatal no sea universal, creo que va a faltar mucho para esto, es muy importante que nosotros clínicos estemos atentos y sepamos reconocer cuáles son los signos y síntomas tempranos de las MPS para poder diagnosticarlos. Espero que les haya servido esta charla, que les haya entretenido. Disculpen por los ruidos de fondo y me quedo atento a sus preguntas.

Muchas gracias.

Si pueden hacer sus preguntas en español o en inglés, intentaré responder sus preguntas.

Gracias.

Preguntas y respuestas

Bien, aquí en el chat veo, ¿cuál es la bandera roja principal en la mayoría de los casos de MPS? Si busco una señal, ¿cuál debería ser? Muy bien, creo que una de las señales que mencioné son las infecciones respiratorias a repetición y las hernias, como cosa clínica. Por otro lado, la disostosis y los problemas esqueléticos. Las radiografías pueden ayudar para mirar, sobre todo, deformidades vertebrales o alteraciones en los huesos carpeanos, el retraso madurativo, sobre todo si se asocia a algún tipo de dismorfismo y a la hepatomegalia.

Y como una rareza, algo a tener en cuenta, pero que en nuestro caso fue muy útil, esto de las manchas mongólicas cuando están en número o tamaño muy aumentado. A ver si hay más preguntas. ¿La orientación proximal está presente en todos los casos de MPS? ¿Solo MPS1 o depende de la etapa de la enfermedad paciente? Orientación proximal no me queda claro a qué se refiere. En M, orientación proximal, no me queda claro a qué se está refiriendo el colega que está haciendo esta pregunta.

Estas enfermedades sí son enfermedades con distintos estadios y no es lo mismo lo que podemos hacer a cierta edad que en otra edad. Pero no me queda claro el concepto de orientación proximal. Si puede repetir la pregunta o ampliarla, se lo agradeceré.

A ver.

¿Qué tipo de prueba de GAG es mejor usar en primera instancia? Es una buena pregunta. Hay dos tipos de pruebas de GAG en origina. GAG cualitativos, que es una cromatografía donde vemos los distintos tipos de GAG, cómo corren, cómo se ven en bandas. Y eso me puede dar una orientación sobre el tipo de MPS. Pero es un método un poco más artesanal, engorroso. Y el método cuantitativo de GAG es más sencillo. Tiene algunos falsos positivos y falsos negativos.

Puede haber formas atenuadas o algunas MPS en particular que en los niños pequeños no tengan una excreción aumentada. Creo que la respuesta a esta pregunta es la que usted tenga disponible en su laboratorio de confianza más cercana. Si usted tiene GAG solenarios cuantitativos, hágalo. Y si tiene GAG cualitativos por cromatografía, hágalo. Igualmente, como concepto, los GAG son una prueba diagnóstica orientadora y no confirma el diagnóstico. La confirmación es por el estudio enzimático o por la biología molecular. Espero haber respondido a esa pregunta.

Veamos si hay alguna más.

Ahí viene otra pregunta.

Bueno, muy bien.

Entonces, los despido y espero que les haya interesado mi charla. Les dejo aquí mi email personal por si tienen alguna pregunta que surja luego de esta charla y quedo a su disposición. Cuando vengan por Argentina pueden pasar por el Hospital Austral y visitar nuestra clínica de MPS. Muchísimas gracias.

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